「維尼醫師的的麻醉天地」

兒牙門診鎮靜使用的是什麼藥物

    有一次去拜訪一家兒童牙科診所，在演講的過程當中，該診所很認真地準備了某麻醉藥物的仿單，並且詢問我關於該麻醉藥物的安全性，以及是否就是前陣子日本使用於加護病房和重症兒童的併發症相關的藥物。

    是的，這個藥物就是propofol，俗稱的牛奶針。目前在兒童部分核可於麻醉的使用。Propofol有著快速進出的生理特性，在安全的監測使用下是一個安全的藥物。關於其安全性，我們附上一些現行文件供大家做參考，如果您是非專業人士，或者只想知道最後的結論，請直接跳到本文的文末。

在兒童牙科門診鎮靜中，propofol的使用佔了相當主要的角色，因此propofol於兒童的使用是否安全，值得特別關注。事實上，propofol與所有鎮靜的藥物一樣，其併發症主要是因為過度鎮靜引起的呼吸道阻塞、呼吸減緩或停止進而引起的缺氧變化，這樣的併發症在詳細的監測之下是應該且能被避免的。

根據2010年Lamond發表於Emergency Medicine Australia的一篇研究，這篇文獻是回溯性的研究，針對六十篇1966到2008年間文獻的綜合研究，共17066名幼童因醫療因素需在手術室以外的環境接受propofol鎮靜。他所統計的副作用發生機率如下表

    在幼童使用propofol鎮靜，對呼吸方面的抑制影響比例如下，我們可以發現在完整的監測下（血氧濃度，潮氣末二氧化碳監測器etCO₂），是可以降低一些propofol造成低血氧的比例，同時也比較不會造成呼吸停止，或需要人工協助呼吸的事件發生。 

    另外根據Cravero (Anaesth Analg, 2009)，在其觀察49836個幼童接受propofol鎮靜後，有以下的結論，每65個接受propofol鎮靜的幼童會有一個需要有呼吸道的介入協助（包括抬下巴、下顎推舉或鼻咽/口咽通氣導管的置入）。其他的併發症列於下表： 

PRIS的定義是一個在使用propofol的幼童，產生急性的心搏緩慢，且對治療沒有反應，並快速進展到心臟停止，同時合併有高血脂、脂肪肝、代謝性酸中毒、橫紋肌溶解的症候群。目前的病例報告集中在加護病房的幼童，其危險因子如下：上呼吸道感染、嚴重頭部外傷、高劑量長時間鎮靜 (propofol > 5mg/kg/hr, > 48 小時)、血中catecholamine以及glucocorticoid濃度增加的高代謝性狀態。

Crawfold MW (CMAJ 2003) 追蹤了該兒童醫院超過100000例使用propofol鎮靜的兒童，並未發生任何一例有PRIS的證據。合併上目前醫療上大量使用propofol於幼童鎮靜，但產生PRIS的個案數卻非常低，文獻上目前新的探討趨勢已導向PRIS可能是由於病患或其他因素，而非與propofol相關的趨勢。

Propofol禁忌症

Propofol不可使用於有下列情形之病患

¨  已知對propofol或脂肪乳劑之成分有過敏反應者禁用

¨  已知對大豆過敏者禁用

¨  年齡小於一個月的幼兒不可使用於麻醉之誘導或維持

¨  年齡小於16歲之病患，不可使用於加護單位之鎮靜

特殊警語部分

依據目前的臨床資料顯示，Propofol作為三歲以下嬰兒或兒童麻醉使用時，與三歲以上兒童比較，在安全性並無重大顯著差異。但因Propofol對嬰幼兒之呼吸及循環功能，尤其sympathetic tone以及baroreflex之壓抑較為明顯，故導致低血壓或心搏徐緩，但相關之生理代償機制卻告不足之可能性仍相對較高。因此使用 propofol 於三歲以下之嬰兒或幼童，仍應特別注意其呼吸循環等生理參數。維持劑量不要超過4mg/kg/hr。

從目前文獻的證據看來，Propofol在兒牙門診鎮靜麻醉的使用基於以下的原則是安全的：(1)有合格懂得鎮靜的麻醉/鎮靜醫師、(2)完整監測病患生理參數（含心電圖、血壓、血氧以及潮氣末二氧化碳）、(3)隨時注意心電圖以及呼吸的變化、(4)避免過高濃度的鎮靜。事實上，目前我們在適度使用合併藥物下，的確很有效地把propofol降到一個安全使用劑量使用範圍內。

我最後是這樣回答這家兒牙診所的，1.正確使用propofol這個藥物，2.適度使用其它藥物去減少propofol計量，3.足夠的生理監測，4.經驗豐富的麻醉醫師。這些都是安全進行兒牙門診鎮靜的條件。